Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Warszawie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 grudnia 2024 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie, I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSO Ewa Ligoń-Krawczyk

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Ewa Kocielnik

po rozpoznaniu w dniu 19 listopada 2024 r. w Warszawie

na rozprawie sprawy z powództwa W. K.

przeciwko (...) S.A. z siedzibą w W., (...) Szpitalowi (...) w P.

o zapłatę

I.  oddala powództwo,

II.  postanawia nie obciążać powódki kosztami postępowania w sprawie.

Sygn. akt I C 879/19

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 20 grudnia 2024 r.

Pozwem z dnia 15 lipca 2019 r. (data prezentaty) skierowanym przeciwko (...) S.A. z siedzibą w W. oraz (...) Szpitalowi (...) w P. małoletnia powódka W. K., reprezentowana przez przedstawicielkę ustawową M. K. (1), wniosła o:

1.  zasądzenie solidarnie od pozwanych kwoty 1 000 000,00 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną przez powódkę w związku z nieprawidłowościami w prowadzeniu ciąży i porodu w dniu 17 listopada 2014 r. skutkującymi urodzeniem się powódki w stanie krytycznym, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie na podstawie art. 481 k.c. od dnia 6 stycznia 2019 r. do dnia zapłaty;

2.  zasądzenie od pozwanych renty z tytułu zwiększonych potrzeb w łącznej kwocie 6 260,00 zł miesięcznie płatnej z góry do każdego 10-go dnia miesiąca;

3.  zasądzenie od pozwanych renty z tytułu zmniejszonych widoków powodzenia na przyszłość w łącznej kwocie 4 950,94 zł miesięcznie płatnej z góry do każdego 10-go dnia miesiąca;

4.  zasądzenie od (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 30 000,00 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie prawa pacjenta określonego w art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. prawa do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie na podstawie art. 481 k.c. od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty.

Strona powodowa wniosła również o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz zwolnienie powódki w całości od ponoszenia kosztów sądowych w sprawie.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, że w dniu 12 listopada 2014 r. matka powódki, ze względu na otrzymane od lekarza ginekologa skierowanie, zgłosiła się do pozwanego Szpitala, w którym stwierdzono rozwarcie 2 cm. W dniu 17 listopada 2017 r. z uwagi na zgłaszane napięcia macicy podłączoną pacjentkę pod KTG, a następnie skierowano na salę porodową. Od godziny 3:10 matka powódki ani razu nie została podłączona do KTG, a powódka urodziła się o godzinie 6:10, bez asysty lekarza i położnej, ważąc jedynie 825 g. Następnie podkreślono, że poszkodowana urodziła się w rezultacie porodu przedwczesnego, w pęcherzu płodowym wraz z łożyskiem w stanie zamartwicy urodzeniowej. Z powodu niewydolności oddechowej zastosowano N. a następnie została zaintubowana i wentylowana. Dodano, że w 2/3 dobie życia wykryto zakażenie poszkodowanej, w 9 dobie życia zaś odmę opłucnową i założono drenaż ssący. Wskazano, iż podczas zakładania drenażu doszło do bradykardii, a następnie do zatrzymania akcji serca. W dalszej kolejności zaznaczono, że powódka jest obecnie – pomimo regularnej rehabilitacji – dzieckiem z czterokończynowym mózgowym porażeniem dziecięcym, padaczką lekooporną, ciężką wadą wzroku. Wymaga opieki 24h na dobę. Nie mówi, nie siedzi samodzielnie, nie raczkuje i nie pełza. Strona powodowa wskazała, iż podczas pobytu matki poszkodowanej w pozwanym Szpitalu doszło do nieprawidłowości i działania niezgodnego z zasadami sztuki medycznej powodujących realne zagrożenie życia matki, jak i dziecka – ciąża nie została uznana za patologiczną, w dniu porodu nie wykonano badania położniczego, zaś podczas narodzin dziecka nie było ani lekarza ani położnej. Jako podstawę przyznania powódce zadośćuczynienia podano art. 415 k.c., art. 822 § 1 k.c., art. 445 § 1 k.c. oraz art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.2003.124.1152). Określając podstawę roszczenia o zasądzenie comiesięcznej renty strona powodowa wyszczególniła zwiększone potrzeby powódki przede wszystkim w zakresie kosztów rehabilitacji wynoszących miesięcznie 6 260,00 zł oraz zmniejszone widoki powodzenia na przyszłość ze względu na nierokującą poprawy zupełną niesamodzielność powódki i jej zależność od osób trzecich uzasadniającą przyznanie jej świadczenia w wysokości 4 950,94 zł miesięcznie stanowiącego równowartość obecnego przeciętnego wynagrodzenia w I kwartale 2019 r. zgodnie z komunikatem GUS. Ostatecznie, strona powodowa powołując się na teść art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podkreśliła, iż roszczenie o zadośćuczynienie z tytułu naruszenia praw pacjenta jest zasadne z uwagi na pozostawienie matki powódki w trakcie porodu bez niezbędnej opieki lekarskiej oraz niepodłączoną do KTG i nieudzielenia powódce niezbędnej pomocy lekarskiej bezpośrednio po porodzie z uwagi na nieobecność lekarza, położnej ani nawet pielęgniarki, pomimo iż poród powódki powinien podlegać szczególnemu nadzorowi w związku z patologicznym przebiegiem ciąży matki powódki (pozew – k. 3-12v).

Postanowieniem z dnia 9 września 2019 r. powódka została zwolniona od kosztów sądowych w całości (postanowienie Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 9 września 2019 r. – k.50).

W odpowiedzi na pozew z dnia 18 listopada 2019 r. (data stempla pocztowego) pozwany (...) S.A. z siedzibą w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu odpowiedzi na pozew pozwany potwierdził objęcie ochroną ubezpieczeniową w zakresie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego pozwanego Szpitala. Zaznaczył jednak, że jego odpowiedzialność z polisy ubezpieczeniowej jest ograniczona do kwoty 100 000,00 euro – stanowiącej w dacie zawarcia umowy równowartość 416 310,00 zł. Kolejno, pozwany zakwestionował swoją odpowiedzialność w przedmiotowej sprawie zarówno co do zasady, jak i co do wysokości wskazując, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej, a przede wszystkim związek przyczynowy pomiędzy zdarzeniem a szkodą. Podkreślił, że poród przedwczesny oraz powikłania z nim powiązane na gruncie sprawy niniejszej były nieuniknione, zaś stan powódki po urodzeniu w 25 tygodniu ciąży był ciężki, oceniony na 1/3/5 pkt w 10 min według skali Apgar. Stwierdził również brak podstaw żądań opartych na art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta podnosząc, iż personelowi medycznemu nie można przypisać ani bezprawności zachowania, skutkującego naruszeniem praw pacjenta, ani naruszenia należytej staranności, czyli reguł zachowania wymaganych dla sprawcy. W dalszej kolejności wskazano, że roszczenia w zakresie odszkodowania, zadośćuczynienia, jak i renty są niezasadne, a żądane kwoty rażąco wygórowane (odpowiedź na pozew (...) S.A. z siedzibą w W. – k. 56-63).

W odpowiedzi na pozew z dnia 20 listopada 2019 r. (data prezentaty) pozwany (...) Szpital (...) w P. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości sześciokrotności stawki minimalnej oraz kosztów poniesionych opłat skarbowych od pełnomocnictwa procesowego i substytucyjnego w wysokości 34,00 zł. Podniósł również zarzut przedawnienia dochodzonego przez powódkę roszczenia.

W uzasadnieniu swojego stanowiska pozwany podniósł, że strona powodowa nie wykazała jakichkolwiek zaniedbań po stronie Szpitala, które przyczyniły się do obecnego stanu zdrowia W. K.. Wskazano, że powódka urodziła się z cechami skrajnego wcześniactwa w 25 tygodniu ciąży co było konsekwencją patologicznego przebiegu ciąży, a nie w wyniku nieprawidłowo prowadzonej opieki okołoporodowej. Nadto, zaznaczono, że w okresie poporodowym u powódki doszło do zatrzymania akcji serca, co z pewnością wpłynęło niekorzystnie na centralny układ nerwowy. Podkreślono także, że z uwagi na skrajne wcześniactwo i powikłania z tym związane powódka przebywała przez okres czterech miesięcy na oddziale intensywnej opieki noworodka. W dalszej kolejności pozwany zaakcentował, że w skrajnie wczesnej ciąży, a więc takiej jak ta, w której była matka powódki w momencie zgłoszenia się do Szpitala, nie ma możliwości wiarygodnego monitorowania czynności serca płodu za pomocą badania KTG, a co za tym idzie w takich przypadkach wykonywane są jedynie kontrolne ultrasonograficzne czynności serca płodu. Nadto, pozwany wskazał, że poród powódki odbył się w asyście położnej, która ma obowiązek przebywać na Sali porodowej podczas porodu i nie ma obowiązku odnotowywania tego faktu w dokumentacji medycznej. Lekarz dyżurny – położnik zaś zobowiązany jest do bycia dyspozycyjnym. Pozwany podkreślił, że tak też było podczas porodu powódki. Wskazując na powyższe okoliczności pozwany zakwestionował zarówno co do zasady, jak i co do wysokości roszczenia odszkodowania zadośćuczynienia i renty. Zaznaczył również, że żądane przez powódkę kwoty w zakresie renty z tytułu zwiększonych potrzeb oraz renty z tytułu zmniejszenia widoków na przyszłość wydają się być znacząco wygórowane (odpowiedź na pozew pozwanego Szpitala – k. 71-91).

Do zamknięcia rozprawy strony podtrzymały dotychczasowe stanowiska w sprawie, przy czym strona powodowa zakwestionowała zasadność podniesionego przez pozwany Szpital zarzutu przedawnienia roszczenia pozwu podając, iż nie upłynęły 3 lata od daty dowiedzenia się o osobie obowiązanej do naprawienia szkody, a jednocześnie nie upłynęło 10 lat od zdarzenia. Zaznaczyła także, że powódka, jako małoletnia korzysta z okresów przedawnienia wskazanych w art. 442 ¹ k.c. (replika na odpowiedź na pozew – k. 496-497; protokół z rozprawy z dnia 19 listopada 2024 r. – k. 906-908).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 27 września 2014 r. o godzinie 1:50 M. K. (1), będąc w 19 tygodniu ciąży, zgłosiła się do (...) Szpitala (...) w P. (dalej: Szpital) z powodu krwawienia z dróg rodnych od godziny. Nie zgłaszała dolegliwości innych niż brunatna wydzielina. M. K. (1) została przyjęta do Szpitala z rozpoznaniem zagrażającego poronienia i wypisana po 2 dniach - w dniu 29 września 2014 r., w stanie dobrym, z ciążą zachowaną z zaleceniami kontroli u lekarza prowadzącego za 7 dni; z zaleceniami zgłoszenia się do szpitala w razie krwawienia z dróg rodnych lub innych niepokojących objawów; oszczędzającego trybu życia; przyjmowania dopochwowo luteiny 2 × 100 mg. Wypisano również zwolnienie lekarskie na 10 dni.

Krwawienie z dróg rodnych M. K. (1) związane było z powstaniem dużego krwiaka, który pod koniec października – około 3 tygodni od wypisu ze Szpitala, się wchłonął.

(dowód: zeznania M. K. (1) – k.537-539, nagranie 00:13:53, 907-908; opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 655)

Po upływie kolejnego tygodnia matka powódki udała się na wizytę kontrolną do przychodni (...), na której przeprowadzone badanie wykazało, iż szyjka macicy rozwarta jest na 2 cm, a „pęcherz płodowy w ujściu”. Wystawiono skierowanie do szpitala.

(dowód: zeznania M. K. (1) – k.537-539, nagranie 00:13:53, 907-908; opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 655v)

Pojęcie „pęcherza w ujściu” lub „monokla pęcherza płodowego” oznacza stan, w którym szyjka macicy uległa rozluźnieniu i rozwarciu, a przez otwarty kanał do światła pochwy wpuklił się dolny biegun pęcherza płodowego, który jest widoczny z zewnętrz kanału szyjki. To stan skrajnie wysokiego ryzyka płodu. To stan, w którym – w sytuacji, gdy występują skurcze macicy – porodu przedwczesnego nie da się uniknąć, a jedyną możliwością pomocy jest próba jego opóźnienia w tym celu, aby zdążyć podać leki wspomagające dojrzałość płuc płodu.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 655v)

W dniu 12 listopada 2014 r. M. K. (1), będąc w 25 tygodniu ciąży, z wystawionym wcześniej skierowaniem, udała się do Szpitala, w którym dokonano rozpoznania „C1, 25 tyg., poród”. Badanie przeprowadzone o godzinie 17:10 wykazało widoczny dolny biegun jaja płodowego, szyjkę prawie w zaniku i rozwarcie na około 2 cm. Matka powódki została przyjęta na oddział porodowy.

Podczas kolejnego badania, wykonanego w dniu 15 listopada 2014 r. o godzinie 21:40 stwierdzono rozwarcie wynoszące 1 cm.

W trakcie pobytu M. K. (1) w Szpitalu w dniach 12 listopada 2014 r. oraz 16 listopada 2014 r. wykonywano badania kontrolujące leukocytozę oraz CRP celem sprawdzenia czy nie doszło do zakażenia wewnątrzmacicznego.

W dniach 12 listopada 2014 r. o godzinie 6:40, 16:30, 17:09 i 21:42; 13 listopada 2014 r. o godzinie 6:40, 18:20 i 20:04; 14 listopada 2014 r. o godzinie 6:17, 11:47; 16 listopada 2014 r. o godzinie 7:45 i 19:07 oraz 17 listopada 2014 r. o godzinie 6:16 wykonywano badanie USG kontrolujące m.in. akcję serca płodu.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 655v-656)

Monitorowanie czynności serca płodu zwykle wykonuje się za pomocą KTG, które cechuje się bardzo wysoką wiarygodnością – zbadany i zapisany przez KTG wykres czynności serca płodu jest zwykle pełnym odzwierciedleniem stanu faktycznego. Badanie to ma zastosowanie w odniesieniu do zaawansowanych ciąż. Konstrukcja aparatu przystosowana jest do ciąż wysokich. Główne zasady oceny KTG również są dokładnie opracowane w odniesieniu co ciąż donoszonych. W ciążach niedonoszonych interpretacja zapisów jest niepewna bowiem wiele zdarzeń zarejestrowanych w KTG może wynikać ze znacznej niedojrzałości płodu.

Czujnik kardio- aparatu KTG to czujnik ultradźwiękowy, który rejestruje ruch serca płodu. Prawidłowa rejestracja następuje tylko wówczas, gdy nadajniki sygnału ultradźwiękowego są skierowane dokładnie w kierunku ruchomych elementów serca płodu i stale rejestrują ruch elementów serca. W takim przypadku aparat rysuje wykres dokładnie odzwierciedlający bieżącą czynność serca płodu. Przy badaniu małego płodu może dojść do przesunięcia się czujnika, który zaczyna „patrzeć” w innym kierunku niż dokładnie w serce płodu. Może dojść również do sytuacji, w której płód poruszy się zmieniając lokalizację przestrzenną swojego serca. W powyższych sytuacja czujnik „gubi” serce płodu, a aparat przestaje prawidłowo rejestrować bieżącą akcję serca. Przesunięta głowica lub odsunięcie się płodu może spowodować, że głowica kardio- będzie rejestrować tętno dużego naczynia krwionośnego matki, co będzie nieadekwatne w stosunku do tętna płodu. Sytuacje te sprawiają, że prawidłowa rejestracja tętna płodu w rozumieniu dłuższego zapisu KTG jest zwykle nieosiągalna, a wykonane w 25 tygodniu ciąży zapisy KTG są zwykle nie do oceny ze względu na małą wiarygodność i duże ryzyko niewłaściwych wniosków.

Z punktu widzenia praktycznego – podczas hospitalizacji matki powódki – zadano sobie wiele trudu wykonując po wielokroć kontrolną ocenę czynności serca płodu za pomocą USG, gdy tymczasem badanie za pomocą KTG – gdyby było w pełni wiarygodne – byłoby dużo prostsze i łatwiejsze.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 657-658)

Wykonano także zapisy tokograficzne mające na celu rejestrację tylko czynności skurczowej macicy.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 656)

Monitorowanie skurczów odbywa się przy użyciu głowicy tokograficznej rejestrującej skurcze macicy w postaci stopnia „twardości” kurczącej się macicy. W 25 tygodniu ciąży macica jest mała, mało uwypukla powłoki brzuszne, a więc głowica może w małym stopniu rejestrować zmiany twardości mięśnia macicy. W praktyce nie jest możliwe, aby nad macicą w 25 tygodniu ciąży udało się skutecznie zapiąć dwa czujniki, jeden kardiograficzny i drugi tokograficzny tak, aby równolegle wykonywać „normalny” zapis KTG. Po prostu nie ma miejsca na dwa czujniki.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 657v)

Matce powódki podano także szereg leków: C. – lek sterydowy z zakresu dwudniowego kursu wspomagającego dojrzałość płuc; D. ; D. ; F. 0,5mg/10ml – lek hamujący skurcze macicy, podany we wlewie dożylnym wykazuje dobrą skuteczność, ze względu na nasilone działanie uboczne na układ krążenia ciężarnej łącznie z nim podaje się M. lub S.; (...) 20% 2g/10ml – w celu neuroprotekcji niedojrzałego płodu, ma najkorzystniejsze działanie, gdy poród jest spodziewany w ciągu kolejnych 24 godzin; M. 50mg; N. (diazepam) 10mg/2ml; (...) 40mg; T. (cefuroksym).

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 656-656v)

Ciąża M. K. (1) przebiegała nieprawidłowo. Była ciążą zagrożoną, która zakończyła się porodem bardzo wczesnym. W takich przypadkach całe postępowanie personelu medycznego nastawione jest na to, aby opóźnić poród przedwczesny. Ciężarnym podaje się wówczas leki tokolityczne mające przedłużyć czas trwania ciąży o kilka dni. W tym okresie zyskuje się dodatkowy czas na to, aby przygotować i spróbować zabezpieczyć noworodka przed jego własną, zagrażającą mu, skrajną niedojrzałością. Zabezpieczenie to polega zwłaszcza na podaniu sterydów nadnerczowych, ale także zastosowaniu tak zwanej neuroprotekcji za pomocą Siarczanu Magnezu. Ich podanie, bez żadnej gwarancji, tylko nieco zwiększa szanse na przeżycie i może ograniczyć ryzyka głębokiego wcześniactwa, w tym poważnego uszkodzenia układu nerwowego. U matki powódki zastosowano kompletny model strategii postępowania, w zgodzie z współczesnymi zaleceniami.

Śmiertelność okołoporodowa dla noworodków z masą urodzeniową poniżej 1 kg wynosi 47,7%, a przeżycie tak niedojrzałego wcześniaka nie jest równoznaczne z pełnią jego zdrowia w dalszym życiu osobniczym, bowiem zakres poważnych powikłań oraz ich częstość są bardzo duże.

Noworodki niedojrzałe przy urodzeniu są niewydolne oddechowo, ponieważ ich płuca są na tyle niedojrzałe, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej, czyli wymiany wydychanego dwutlenku węgla na tlen dostarczany z powietrzem wdychanym. Niewydolność oddechowa najczęściej wynika również z zespołu zaburzeń oddychania, który jest spowodowany przede wszystkim pierwotnym niedoborem surfaktantu związanym ze skróconym czasem trwania ciąży lub też rzadziej wtórnym niedoborem surfaktantu na skutek jego uszkodzenia lub zaburzeń syntezy. Kolejnymi przyczynami niewydolności płuc u noworodków urodzonych przedwcześnie jest wrodzone zapalenie płuc, które dotyczy około 10% wcześniaków, odma opłucnowa, która występuje u 4% wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży i u 2,6% wcześniaków urodzonych po ukończeniu 32 tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży, a także dysplazja oskrzelowo-płucnej, które występuje u ponad 80% wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 25 tygodnia ciąży i o 8%-38% u wcześniaków urodzonych po ukończeniu 26 tygodnia ciąży.

Przedwczesne urodzenie i dalszy rozwój w niefizjologicznych warunkach powodują, że możliwe są powikłania specyficzne dla noworodków urodzonych przedwcześnie, które u noworodków urodzonych o czasie albo w ogóle nie występują, albo występują sporadycznie. Do takich patologii należą krwawienia wewnątrzczaszkowe, leukomalacja okołokomorowa i retinopatia. Częstość występowania jamistych postaci leukomalacji okołokomorowej jest oceniana na około 5%, natomiast postać niejamista leukomalacji okołokomorowej występuje znacznie częściej, bo u około 50% dzieci urodzonych z masą ciała poniżej 1500g. Etiopatogeneza leukomalacji okołokomorowych jest złożona. Do głównych przyczyn należą niedotlenienie i zakażenie, które doprowadzają do uszkodzenia tkanek mózgowia w okresie ich rozwoju, najczęściej jeszcze przed urodzeniem się dziecka, rzadziej w czasie porodu lub po urodzeniu. Istota biała u noworodka urodzonego przedwcześnie leży przejściowo w obszarze ukrwienia granicznego, stąd wszelkie skutki zaburzeń krążenia mózgowego odbijają się w tym obszarze szczególnie niekorzystnie. Retinopatia wcześniaków to zaś choroba niedojrzałej siatkówki, występująca u noworodków urodzonych przedwcześnie, u których naczynia siatkówki nie są jeszcze w pełni rozwinięte. Po urodzeniu nieprawidłowy proces unaczynienia, któremu towarzyszy rozrost tkanki łącznej, prowadzi do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i w ciele szklistym, które odwarstwiają siatkówkę, a następnie wypełniają wnętrze gałki ocznej. Najważniejszą przyczyną rozwoju retinopatii wcześniaków jest wcześniactwo samo w sobie i związana z tym niedojrzałość tkanek budujących oko. Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży jest mózgowe porażenie dziecięce powstające na skutek wylewu śródczaszkowego okołokomorowego i śródkomorowego. Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i przez ostatnie 10 lat mieściła się w granicach 8%-12% wśród wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodniem ciąży i 17%-18% u wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 28 tygodniem ciąży. Największe ryzyko rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego jest ściśle związane z rozległością leukomalacji okołokomorowej.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 657, 658; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 719-720; opinia biegłego sądowego z zakresu neurologii dziecięcej dr n. med. A. N. – k. 819)

W dniu 17 listopada 2014 r. rozpoczął się II okres porodu, który trwał 6 godzin.

W. K. urodziła się w pęcherzu płodowym wraz z łożyskiem o godzinie 16:55 ważąc 825g i mierząc 31 cm oraz otrzymując 4, 3, 2, 4, 7 punktów w skali Apgar odpowiednio w 1, 3, 5, 7, 10 minucie życia.

Powódka urodziła się w stanie dobrego utlenienia, jednak jej ogólny stan został określony jako ciężki.

W chwili porodu M. K. (1) przebywała w S. porodowej jedynie w asyście męża, który wpierw zabezpieczył dziecko, a następnie wyszedł z pokoju celem przekazania pielęgniarce informacji o tym, że żona urodziła.

(dowód: karta noworodka – k. 96-97v; zeznania M. K. (2) – k. 571v-572v, 908; zeznania świadka N. L. złożone na piśmie – k. 594-595; opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 656; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 727v-728; opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 765)

Poród powinien być tak zorganizowany, aby podczas porodu dziecka była zapewniona obecność położnej, lekarza położnika oraz zespołu neonatologicznego – lekarza i pielęgniarki, wraz ze sprzętem medycznym do resuscytacji. W praktyce zdarza się w wielu placówkach, że – pomimo starań – nie udaje się w pełni dopilnować przebiegu II okresu porodu w tak niedojrzałej ciąży. Nie można w pełni przewidzieć przebiegu II okresu porodu, bowiem w II okresie porodu noworodka wielkości 25 tygodni ciąży nie występują żadne ruchy, zwroty i zasady porodu znane z ciąż donoszonych. Mały noworodek rodzi się w jednym skurczu i jednym ruchem z dróg rodnych zaraz po strumieniu płynu owodniowego, przemieszczając się w kanale rodnym bez większych oporów i bez żadnych zwrotów fizjologicznego mechanizmu porodowego. Nie da się przewidzieć dokładnie kiedy to nastąpi. Dopilnowanie chwili porodu w ww. przypadku – tak, aby zebrać przy nim cały zespół medyczny – jest dla położnej obserwującej poród bardzo trudne.

Po otrzymaniu wezwania z Sali porodowej zarówno lekarz pediatra, jak i położna neonatologiczna/pielęgniarka neonatologiczna, którzy pełnili dyżur w oddziale neonatologicznym udali się natychmiast i bezzwłocznie na salę porodową do noworodka i w tym kontekście nie było żadnego zaniedbania ze strony personelu pozwanego Szpitala.

Wyniki badań gazometrycznych tętniczej krwi pępowinowej pobranej po urodzeniu, świadczące o tym, że Powódka urodziła się w stanie dobrego utlenowania, w omawianej sytuacji pozwalają stwierdzić, że u Powódki nie doszło do niedotlenienia śródporodowego. To, że nie doszło do niedotlenienia śródporodowego należy uznać za klinicznie korzystne dla Powódki, bowiem gdyby doszło do niedotlenienia śródporodowego to stan kliniczny Powódki po urodzeniu byłby najpewniej jeszcze gorszy. Prawidłowe wyniki badań gazometrycznych tętniczej krwi pępowinowej pobranej po urodzeniu, świadczące o tym, że Powódka urodziła się w stanie dobrego utlenowania, nie oznaczały, że u Powódki nie mogły wystąpić problemy takie jak leukomalacja okołokomorowa, mózgowe porażenie dziecięce, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniaków, krwawienia dokomorowe i okołokomorowe, zespół zaburzeń oddychania, niewydolność oddechowa, zakażenie czy zapalenie płuc bo etiopatogeneza tych problemów jest bardzo złożona i wieloczynnikowa a wyniki badań gazometrycznych krwi pępowinowej - zwłaszcza tętniczej - pozwalają tylko odpowiedzieć na pytanie jaki był stan płodu podczas porodu i w tym przypadku wykluczają niedotlenienie śródporodowe. To że nie doszło w tej sytuacji do niedotlenienia śródporodowego jest korzystne dla powódki, bowiem gdyby jeszcze dodatkowo wystąpiło śródporodowe niedotlenienie, to jej stan byłby najpewniej jeszcze gorszy - byłby gorszy zarówno bezpośrednio po urodzeniu, jak i prawdopodobnie na późniejszym etapie.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – k. 659-659v; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 722-724v; opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 765)

Pediatra pełniący dyżur w oddziale neonatologicznym został wezwany do powódki już po jej urodzeniu, prawdopodobnie w 3 minucie życia. Dotarł do powódki niezwłocznie – pomiędzy 3, a 5 minutą jej życia. W chwili dotarcia lekarza pediatry do noworodka był on już wentylowany przez położną w sposób nieinwazyjny – aparatem N.-P. oddechową mieszaniną gazów o stężeniu tlenu równym 40% przez maskę twarzową. Czynność serca powódki wynosiła wówczas około 100/minutę.

W 5 minucie życia powódka została zaintubowana, zostały udrożnione jej drogi oddechowe poprzez odśluzowanie gęstego płynu, a następnie wentylowana aparatem N.-P. już przez rurkę intubacyjną oddechową mieszaniną gazów o stężeniu tlenu równym 100%. Stwierdzono stopniowy wzrost czynności serca powódki do 170/minutę, a saturacja wynosiła 70%, a następnie 95% (po 10 minucie życia). Następnie, pod kontrolą saturacji, zmniejszono stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do 80%.

W stosunku do powódki nie zastosowano żadnych leków.

Po ustabilizowaniu stanu W. K. została ona przekazana do Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, na którym założono cewniki do naczyń pępowinowych celem monitorowania stanu powódki, a także podano jej pierwszą dawkę surfaktantu.

Wykonane zdjęcie klatki piersiowej i brzucha wykazało obraz odpowiadający zmianom zapalnym.

(dowód: karta noworodka – k. 96-97v; karta informacyjna z leczenia szpitalnego noworodka – k. 99-104; karta dobowe obserwacji i pielęgnacji noworodka z dnia 17 listopada 2014 r. – k. 424-424v; zeznania świadka N. L. złożone na piśmie – k. 594-595; zeznania świadka B. W. złożone na piśmie – k. 604-605v; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 722-724)

Leki w resuscytacji noworodka zarezerwowane są dla określonych sytuacji klinicznych i nie każde postępowanie resuscytacyjne u noworodka po urodzeniu wymaga ich stosowania.

Wartość saturacji równa 70% jest wartością zadowalającą w 3 minucie życia noworodka, natomiast około 5 minuty życia powinna wynosić już około 85%.

Podstawowym elementem resuscytacji noworodka bezpośrednio po urodzeniu jest prawidłowa wentylacja ponieważ u noworodka w przeciwieństwie do osób dorosłych - to zaburzenia wymiany gazowej są zwykle pierwotną przyczyną niewydolności krążenia. Postępowanie z noworodkiem bezpośrednio po urodzeniu mające na celu stabilizację i poprawę jego stanu klinicznego, na początkowym etapie resuscytacji było prowadzone mało skutecznie. Zastosowanie zgodnego z rekomendacjami oraz technicznie prawidłowego postępowania resuscytacyjnego bezpośrednio po urodzeniu zanim do noworodka dotarł zespół neonatologiczny, mogłoby doprowadzić do szybszej stabilizacji stanu pacjenta, pozwolić uzyskać szybciej wzrost czynności pracy serca oraz szybciej i w większym stopniu wpłynąć na prawidłowe utlenowanie tkanek i narządów. Od momentu dotarcia do noworodka zespołu neonatologicznego i przejęcia opieki nad pacjentem przez zespół neonatologiczny, czynności resuscytacyjne przebiegały prawidłowo i zgodnie z rekomendacjami oraz doprowadziły do poprawy stanu klinicznego noworodka. Nie jest wykluczone, że gdyby u noworodka od 1 minuty życia prowadzono postępowanie prawidłowo wpływające na utlenowanie tkanek w tym tkanek ośrodkowego układu nerwowego to rozległość zmian leukomalacyjnych byłaby mniejsza. Nie można jednak tego w sposób pewny, jednoznaczny i obiektywny stwierdzić, bowiem równie prawdopodobne jest to, że nawet gdyby Powódka od 1 minuty życia otrzymała całkowicie zgodną z rekomendacjami opiekę, to rozległość leukomalacji okołokomorowej i jej następstwa byłyby takie same.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 724-724v; opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 767-769)

Przyczyną zasadniczą zaburzeń neurologicznych w postaci mózgowego porażenia dziecięcego pod postacią niedowładu spastycznego czterokończynowego ciężkiego, padaczki powódki jest skrajne wcześniactwo.

(opinia biegłego sądowego z zakresu neurologii dziecięcej dr n. med. A. N. k. 817-820)

W dniu 18 listopada 2014 r. stan powódki oceniony został, jako bardzo ciężki. Przeprowadzone badania wykazały m.in. niedojrzały mózg, obustronne zmiany leukomalacyjne, bardziej po stronie lewej oraz brak znaczącej poprawy obrazu radiologicznego płuc. Powódce podano drugą dawkę surfaktantu z powodu dużej niedojrzałości płuc.

Dziecko wymagało stosowania wentylacji mechanicznej przy zastosowaniu wysokich parametrów respiratora, a także podawania wielu leków m.in. antybiotyków, leków podawanych w sedacji oraz krążeniowych.

(dowód: karta noworodka – k. 96-97v; karta informacyjna z leczenia szpitalnego noworodka – k. 99-104; karta obserwacji lekarskich – k. k. 158v; karta dobowej obserwacji i pielęgnacji noworodka z dnia 18 listopada 2014 r. – k. 423-423v; zeznania świadka H. K. złożone na piśmie – k. 597-599)

Badania przeprowadzane w kolejnych dniach wykazywały pogarszanie się stanu powódki – rozległe zmiany leukomalacyjne, w treści oskrzelowej stwierdzono obecność S. haemolyticus.

(dowód: karta noworodka – k. 96-97v; karta informacyjna z leczenia szpitalnego noworodka – k. 99-104; karta obserwacji lekarskich – k. k. 158v; karta dobowej obserwacji i pielęgnacji noworodka od dnia 19 listopada 2014 r. do dnia 24 listopada 2014 r. – k. 417-422v)

W dniu 25 listopada 2014 r. nastąpiło nagłe załamanie stanu ogólnego W. K.. O godzinie 23:20 dyżurnemu lekarzowi neonatologowi zgłoszono występującą u powódki desaturację do 45%. Z uwagi na stwierdzenie – w następstwie wykonania transiluminacji klatki piersiowej z użyciem diafanoskopu – odmy opłucnowej prawostronnej lekarz podjął decyzję o odbarczeniu odmy opłucnowej i o założeniu drenażu do jamy opłucnej. Podczas zakładania drenażu nastąpiło zatrzymanie akcji serca poprzedzone bradykardią.

(dowód: karta obserwacji lekarskich – k. 158-158v; karta dobowej obserwacji i pielęgnacji noworodka z dnia 25 listopada 2014 r. – k. 416-416v; zeznania świadka B. W. złożone na piśmie – k. 604-605v; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 724v-725)

W badaniu RTG klatki piersiowej wykonanym w pierwszej dobie życia stwierdzono zagęszczenia śródmiąższowe i pęcherzyki rozedmowe świadczące o zapaleniu płuc. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieprawidłowe stężenie prokalcytoniny, przekraczające znacznie wartość 20 ng/ml oraz narastająca leukocytozę, której wartość przekraczała 25000/1. W badaniach obserwowano również narastające stężenie białka C-reaktywnego. Objawy kliniczne zakażenia u noworodka zwłaszcza urodzonego przedwcześnie są nieswoiste a u noworodka obserwowano objawy niewydolności oddechowej, hipotensję, zaburzenia tolerancji glukozy pod postacią hiperglikemii. Pomimo, że wynik posiewu krwi pobranej w dniu 17.11.2014 był ujemny, to nie wyklucza to zakażenia. Badanie bakteriologiczne krwi pobranej na posiew jest uznawane za złoty standard w rozpoznawaniu sepsy u noworodka, jednak jego czułość jest niewystarczająca aby przy ujemnym wyniku i równoczesnym występowaniu objawów klinicznych i nieprawidłowości w wynikach badań biochemicznych, można było wykluczyć systemowe zakażenie. Rozpoznane u noworodka po urodzeniu zakażenie oraz rozpoznane u noworodka po urodzeniu zapalenie płuc, miały charakter wrodzony.

Prężna odma opłucnowa jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Do podjęcia decyzji o odbarczeniu odmy nie jest konieczne wykonywanie zdjęcia RTG klatki piersiowej ani badania ultrasonograficznego płuc i opłucnej. Rozpoznanie odmy opłucnowej można postawić na podstawie objawów klinicznych, badania fizykalnego oraz transiluminacji klatki piersiowej wykonanej z użyciem diafanoskopu.

W takich przypadkach zatrzymanie akcji serca nie jest skutkiem zakładania drenażu do jamy opłucnej lecz jest wtórne do odmy. Powietrze obecne w jamie opłucnowej powoduje bowiem tak duży ucisk na płuco po stronie chorej, że ulega ono odsunięciu od ściany klatki piersiowej. Śródpiersie z kolei przesuwa się w stronę płuca zdrowego a dodatkowo dochodzi często również do przesunięcia serca. Rozdęta opłucna uciska na duże naczynia żylne, takie jak żyła główna górna oraz częściowo żyła główna dolna. Razem z wyłączeniem jednego płuca z wymiany gazowej, jest to przyczyną nagłego spadku rzutu serca a przy zupełnym zablokowaniu napływu krwi do prawego przedsionka serca staje się przyczyną całkowitego zatrzymania pracy serca i ustania krążenia.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 724v-725)

Po stwierdzeniu zatrzymania pracy serca u powódki prowadzono reanimację, uzyskując powrót czynności serca po około 2 minutach. Do wentylacji stosowano oddechową mieszaninę gazów o stężeniu tlenu równym 100% a następnie 85% pod kontrolą saturacji. Podczas reanimacji, na przełomie 25 listopada 2014 r. i 26 listopada 2014 r. powódce podano następujące leki: adrenalina - 0,2 ml dożylnie o godzinie 23:50 i 0,2 ml dożylnie o godzinie 23:55 oraz 0,2 ml dotchawiczo o godzinie 23:55, wodorowęglan sodu rozcieńczony z roztworem 5% glukozy w stosunku 1:1 - 2,0 ml/2,0 ml dożylnie o godzinie 00:00 w postaci bolusa i 3,0 ml/3,0 ml dożylnie o godzinie 01:10 w postaci wlewu trwającego 1 godzinę, 0,9% roztwór chlorku sodu 12 ml dożylnie o godzinie 00:17 i 12 ml dożylnie o godzinie 00:25, roztwór preparatu wapnia z wodą do iniekcji w stosunku 1:1 1,0 ml/1,0 ml dożylnie o godzinie 23:57, koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) grupy O (...) + (dodatni) 20 ml dożylnie - data i godzina rozpoczęcia przetoczenia 26 listopada 2014 r. godzina 01:40; data i godzina zakończenia przetoczenia 26 listopada 2014 r. godzina 04:45.

(dowód: karta obserwacji lekarskich – k. 158; zeznania świadka B. W. złożone na piśmie – k. 604-605v; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 725-725v)

W 2014 r. obowiązywały opracowane w 2010 r. Wytyczne Resuscytacji Noworodka, będące rezultatem procesu, który zakończył się na International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment Recommendations, stanowiące rozwinięcie wytycznych dotychczas opublikowanych przez European Resuscitation Council (ERC) i zatwierdzone do stosowania przez Polską Radę Resuscytacji. Zgodnie z tymi wytycznymi w resuscytacji noworodka stosuje się adrenalinę, którą dożylnie podaje się w dawce 10 µg/kg-30 µg/kg, co odpowiada 0,1 ml/kg - 0,3 ml/kg roztworu 1:10000. Wytyczne nie zalecają dotchawiczej podaży adrenaliny lecz również takiej formy podaży nie negują. Przy podaży dotchawiczej adrenaliny wysoce prawdopodobnym jest, że wymagane będą dawki 50 µg/kg - 100 µg/kg. Dotchawiczo powinno się podawać adrenalinę w postaci nierozcieńczonej. Podaż adrenaliny podczas resuscytacji noworodka można i należy powtarzać jeśli tylko stan kliniczny noworodka tego wymaga.

Zgodnie z powyższymi wytycznymi w resuscytacji noworodka stosuje się również 0.9% roztwór chlorku sodu, którego wstępny bolus dożylny powinien wynosić 10 ml/kg. Zgodnie z literaturą oraz wiedzą specjalną biegłego, podaż dożylna 0,9% roztworu chlorku sodu w postaci bolusa może być jednak zwiększona nawet do 20 ml/kg w sytuacji znacznych zaburzeń perfuzji obwodowej i niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego, wynikających ze wstrząsu i może być w razie potrzeby powtarzana.

Zgodnie z powyższymi wytycznymi w resuscytacji noworodka stosuje się również wodorowęglan sodu. Fabryczny preparat wodorowęglanu sodu w formie roztworu do wstrzykiwań zawiera 84 mg substancji czynnej w 1 ml roztworu, jest to zatem roztwór 8,4%. W resuscytacji noworodka powinien być stosowany roztwór wodorowęglanu sodu o stężeniu 4,2% i taki roztwór przygotowuje się najczęściej poprzez rozcieńczenie 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu 5% glukozą w stosunku 1:1. Powstały roztwór wodorowęglanu sodu o stężeniu 4,2% powinien być podawany dożylnio w dawce 2 ml/kg 4 ml/kg, co odpowiada 1 mmol/kg -2 mmol/kg wodorowęglanu sodu. W zależności od sytuacji klinicznej podaż wodorowęglanu sodu w przypadku przedłużającej się resuscytacji i słabej reakcji na adrenalinę przy prawidłowej wentylacji i uciskaniu klatki piersiowej, może być powtarzana. Odwrócenie kwasicy w komórkach mięśnia sercowego za pomocą wodorowęglanu sodu, może poprawić funkcję miokardium i przyczynić się do powrotu spontanicznego krążenia. Jednak podczas powtarzanych bolusów wodorowęglanu sodu, konieczne jest zapewnienie prawidłowej wentylacji, bowiem produktem rozkładu wodorowęglanu sodu in vivo jest dwutlenek węgla, który powinien być skutecznie eliminowany z ustroju drogą prawidłowo prowadzonej wentylacji.

Podaż dożylna roztworu wapnia podczas resuscytacji ma za zadanie przeciwdziałać hiperkaliemii i jej skutkom klinicznym. Występujące wskutek zatrzymania pracy serca ustanie krążenia, doprowadza do hipoksji tkankowej a następnie kwasicy nieoddechowej i uwalniania potasu z komórek. Ponadto, pobudzenie receptorów a-adrenergicznych, będące normalnym skutkiem podaży adrenaliny, również może doprowadzać do zwiększenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia, a więc zwiększone stężenie potasu we krwi, zmniejsza potencjał spoczynkowy błon komórkowych, przez co upośledza powstawanie i rozchodzenie się bodźców bioelektrycznych co może prowadzić do bradykardii, asystolii, migotania komór serca oraz zmniejszenia objętości wyrzutowej serca.

Jeżeli u noworodka obserwuje się objawy wstrząsu, takie jak blada skóra, zła perfuzja, słabo wyczuwalne tętno, a dziecko nie reaguje w pełni na wykonane dotychczas zabiegi resuscytacyjne, należy rozważyć podanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Przy planowej transfuzji koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) zaleca się podaż 10-15 ml/kg tego preparatu, natomiast przy wstrząsie hipowolemicznym, w stanach zagrożenia życia oraz przy ostrej utracie krwi, przetaczana objętość koncentratu krwinek czerwonych KKCz może być większa i jest uzależniona nie tylko od wykładników hematologicznych, ale przede wszystkim od stanu klinicznego noworodka oraz parametrów wentylacji i stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej.

Podjęte przez dyżurnego lekarza neonatologa czynności, związane z rozpoznaniem odmy opłucnowej i jej leczeniem, czynności reanimacyjne prowadzone w stosunku do powódki po zatrzymaniu czynności serca oraz opieka poresuscytacyjna były zgodne z wiedzą, doświadczeniem i sztuką medyczną, prowadzone z należytą starannością i zostały wdrożone w odpowiednim czasie.

(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 725-725v)

Dnia 26 listopada 2014 r. o godzinie 00:55 rozpoczęto wentylację oscylacyjną o wysokiej częstotliwości (HFO) o typowych i dostosowanych do sytuacji klinicznej wyjściowych parametrach wentylacji: częstotliwość 14 Hz średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP) - 9,5 cmH2O; amplituda (AP) - 20 cm H2O; stosunek czasu wdechu do czasu wydechu (iT:eT) - 1:2; objętość wdechowa (TV) - 1,6 ml; stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) 0,50. O godzinie 01:00 saturacja u noworodka wynosiła 99%. Rozpoczęto dalszą redukcję stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. W badaniu gazometrycznym krwi włośniczkowej z godziny 01:00 stwierdzono u powódki: pH-6,98; PCO2-63,3 mmHg; HCO3 - 14,6 mmol/l : BЕ - (17.0) mmol/l : 02-37,9 mmHg. Parametry równowagi w:100 monitorowano i uzyskano ich stopniową poprawę.

Wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało utrzymujące się zagęszczenia śródmiąższowe, dren w prawej jamie opłucnowej, nieznaczne przemieszczenie śródpiersia na stronę lewą, cechy prawostronnej odmy opłucnowej płaszczowej.

(dowód: karta obserwacji lekarskich – k. 158; karta dobowej obserwacji i pielęgnacji noworodka z dnia 26 listopada 2014 r. – k. 415-415v; zeznania świadka B. W. złożone na piśmie – k. 604-605v; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 727)

W kolejnych dniach W. K. podawano antybiotyki, leki analgosedacyjne, krążeniowe, poprawiające mechanikę oddychania. Stosowano także różne tryby wentylacji. Jej stan stopniowo ulegał poprawie – od dnia 21 grudnia 2014 r. jej stan ogólny zaczął być określany, jako średniociężki, by kolejno – od 24 stycznia 2015 r. – stać się stabilnym, a od 5 marca 2015 r. dobrym. Podaż leków była stopniowo zmniejszana w miarę poprawy stanu klinicznego powódki. W ich miejsce wprowadzane było leczenie wielopłaszczyznowe – rehabilitacja w związku z wzmożonym napięciem mięśniowym, ćwiczenia logopedyczne oraz laserowa fotokoagulacja z powodu retinopatii wcześniaków. Wobec dalszej progresji zmian podano L..

(dowód: protokół operacji z dnia 14 stycznia 2015 r. – k. 123; informacja i świadoma zgoda na przeprowadzenie zabiegu laserowej fotokoagulacji siatkówki – k. 128-128v; historia choroby – obserwacje lekarskie – k. 149-150v; karta obserwacji lekarskich – k. 151-158v; karta terapii i żywienia enteralnego – k. 159-203, 207-279v, 302, 304; karta dobowej obserwacji noworodka – OC od dnia 27 lutego 2015 r. do dnia 13 marca 2015 r. - k. 307-321v; karta dobowej obserwacji pacjenta pośrednia/ciągła od dnia 30 stycznia 2015 r. do dnia 26 lutego 2015 r. - k. 322-349v; karta dobowej obserwacji pacjenta OIN od dnia 28 stycznia 2015 r. do dnia 30 stycznia 2015 r. - k. 350-352v; karta dobowej obserwacji noworodka podczas leczenia OION od dnia 23 grudnia 2014 r. do dnia 27 stycznia 2015 r. – k. 353-388; karta dobowej obserwacji i pielęgnacji noworodka od dnia 27 listopada 2014 r. do dnia 22 grudnia 2014 r. – k. 389-414v; zeznania świadka B. W. złożone na piśmie – k. 604-605v;)

W dniu 12 marca 2015 r. W. K. została wypisana do domu w stanie dobrym. W trakcie pobytu powódki w Szpitalu rozpoznano u niej wcześniactwo (25 t.c.), zespół zaburzeń oddychania noworodka, niewydolność oddechową noworodka, niedokrwistość wcześniaków, wewnątrzowodniowe zakażenie płodu, żółtaczkę noworodków związaną z porodem przedwczesnym, drożny otwór owalny, odmę opłucnową rozpoczynającą się w okresie okołoporodowym, niewydolność krążenia u noworodków, zatrzymanie krążenia ze skuteczną resuscytacją, umiarkowaną lub średniego stopnia zamartwicę urodzeniową, skrajnie niską urodzeniową masę ciała, hiperglikemię, dysplazję oskrzelowo-płucną rozpoczynającą się w okresie okołoporodowym, rozmiękanie istoty białej mózgu noworodka i retinopatię wcześniaków.

Powódkę wypuszczono do domu z zaleceniami m.in. rehabilitacji, monitorowania bezdechu, kontroli morfologii krwi za 10 dni, badania ogólnego moczu za 2 tygodnie i kontroli lekarskiej w ciągu 2 tygodni.

Wraz z wypisem wystawiono skierowania do Ośrodka Rehabilitacji Dziennej dla Dzieci, Poradni Kardiologicznej, Poradni Neonatologicznej, Poradni Okulistycznej i Poradni Preluksacyjnej.

(dowód: karta informacyjna z leczenia szpitalnego noworodka – k. 99-104; historia choroby – obserwacje lekarskie – k. 150v)

W. K. cierpi na mózgowe porażenie dziecięce współistniejące z padaczką lekooporną i zdysocjowanym odchyleniem pionowym obu oczu, a także powikłaniami retinopatii w postaci wysokiej krótkowzroczności obuocznej.

Jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych w zakresie samoobsługi. Nie może samodzielnie się poruszać, komunikować z otoczeniem – komunikacja z nią odbywa się jedynie poprzez kontakt wzrokowy przy użyciu tabletu.

Konieczne jest zapewnianie jej stałej opieki i pomocy, a także nieprzerwanego procesu leczenia i rehabilitacji. Jej rokowania na przyszłość są złe – nigdy nie będzie samodzielna i zawsze będzie wymagała opieki osób drugich, rehabilitacji i leczenia padaczki.

Orzeczeniem z dnia 9 maja 2018 r. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w P. zaliczył powódkę do osób niepełnosprawnych. Stwierdzono, iż niepełnosprawność ta datuje się od dnia urodzenia. Orzeczenie zostało wydane do dnia 31 maja 2020 r.

Powódką 24 godziny na dobę zajmuje się jej matka – M. K. (1), która zrezygnowała z aktywności zawodowej. W opiece uczestniczy również babcia dziewczynki oraz – w weekendy – ojciec.

(dowód: orzeczenie o niepełnosprawności z dnia 9 maja 2018 r. – k. 15-16; zeznania M. K. (1) – k.537-539, 907-908; opinia biegłego sądowego specjalisty neonatologa dr n. med. S. W. – k. 724v-725; opinia biegłego sądowego z zakresu neurologii dziecięcej dr n. med. A. N. – k. 820)

Od pierwszych tygodni życia pozostaje ona pod stałą kontrolą okulistyczną oraz neurologiczną. Uczęszcza również na zajęcia rehabilitacyjne oraz neurologopedyczne. Korzysta z turnusów rehabilitacyjnych zarówno stacjonarnych, jak i wyjazdowych – łącznie 9 razy w roku. Obowiązek szkolny odbywa w szkole specjalnej.

Koszty leczenia, rehabilitacji, jak i niezbędnego sprzętu w większości pokrywane są ze środków własnych rodziców W. K., a także środków uzbieranych za pośrednictwem fundacji, której jest podopieczną. Jedynie leki przeciwpadaczkowe refundowane są przez NFZ.

Koszt prywatnej opieki lekarskiej w okresie półrocznym wynosi 300-500 zł. Średni koszt turnusów rehabilitacyjnych to 4 200,00 zł, wyjazdowych – 4 100,00 zł. Łączny miesięczny koszt zajęć rehabilitacyjnych oraz neurologopedycznych to 5000,00 zł.

(dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 4 kwietnia 2018 r. – k. 17; zaświadczenie lekarskie z dnia 19 marca 2018 r. – k. 18; zaświadczenie z dnia 27 kwietnia 2018 r. – k. 19; zaświadczenie z dnia 30 kwietnia 2018 r. – k. 20; kosztorys zajęć – k. 21; zeznania M. K. (1) – k.537-539, 907-908)

W lutym 2018 r. z rodzicami powódki, skontaktował się poprzez internet, O. P. – przedstawiciel firmy (...), który wyrażając chęć pomocy zasugerował, iż stan W. K. może wynikać z błędu lekarskiego. Przedstawił on opinie lekarskie, z których miało wynikać, iż podczas opieki okołoporodowej doszło do szeregu uchybień ze strony personelu medycznego pozwanego Szpitala. Rodzice W. K. nie zweryfikowali natomiast czy informacje zawarte w tychże opiniach są wiarygodne, bądź czy lekarze je sporządzający faktycznie istnieją.

( zeznania M. K. (1) – k.537-539 – nagranie 00:03:42-00:07:42, 907-908 )

Szpital posiadał zawartą z (...) S.A. z siedzibą w W. umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, potwierdzoną polisą nr (...) w okresie od 1 marca 2014 r. do 28 lutego 2015 r. Zakres ubezpieczenia obejmował odpowiedzialność cywilną deliktową i OC kontraktową w związku z prowadzoną działalności i posiadanym mieniem. Odpowiedzialność TU została ograniczona do kwoty 100.000 euro za jedno zdarzenie ubezpieczeniowe, oraz do kwoty 500.000 euro za wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe. Umowa ubezpieczenia została zawarta w dniu 28 lutego 2014 r. Kurs średni euro ogłoszony przez NBP w dniu 3 marca 2014 r. wynosił 4,1978.

(dowód: polisa nr (...) – k. 65-66)

W. K. zgłosiła roszczenie z tytułu szkody osobowej do (...) S.A. z siedzibą w W., który w następstwie analizy dokumentacji medycznej wskazał, iż nie można stwierdzić podstaw merytorycznych do uznania roszczenia pacjentki i tym samym uznania postępowania położniczego za nieprawidłowe i niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. TU podało, iż ciężki stan ogólny noworodka był wynikiem skrajnego wcześniactwa, jako efekt przedwczesnego porodu dziecka już w 25 tygodniu ciąży. Kolejno, zaznaczyło, że głównym celem hospitalizacji było utrzymanie ciąży oraz zastosowanie terapii przyspieszającej rozwój układu oddechowego płodu. Podkreśliło również, że poród odbył się w asyście położnej, która ma obowiązek przebywać na bloku porodowym podczas porodu i nie musi to być specjalnie odnotowywane, gdyż jest to zrozumiałe z zakresu jej procedur. Lekarz dyżurny – położnik, zobowiązany jest natomiast, z racji wszystkich swoich obowiązków do bycia w gotowości i dyspozycyjności, powinien być poinformowany bez zbędnej zwłoki i obecny przy porodzie – ze względu na dynamikę akcji porodowej został natychmiast wezwany i przybył najszybciej jak to możliwe. Finalnie, (...) S.A. stwierdziło, iż stan noworodka – urodzonego naturalnie, związany jest ze skrajnym wcześniactwem wynikającym z patologicznego przebiegu ciąży, a nie z nieprawidłowo prowadzoną opieką okołoporodową.

(dowód: pismo w sprawie (...) z dnia 13 grudnia 2018 r. – k. 30-31, 67-68)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych wyżej dokumentów, których autentyczności i zgodności z rzeczywistym stanem rzeczy nie kwestionowała żadna ze stron procesu i brak było podstaw do podważenia ich wiarygodności z urzędu. Zwłaszcza zawarta w aktach sprawy dokumentacja medyczna pozwoliła na zrekonstruowanie przebiegu świadczeń medycznych udzielonych zarówno M. K. (1) w dniach od 27 września 2014 r. do 17 listopada 2014 r., jak i W. K. w dniach od 17 listopada 2014 r. do 12 marca 2015 r.

Ponadto, Sąd podzielił w całej rozciągłości niezwykle wnikliwe i szczegółowe: opinię biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa – dr n. med. M. W., jak również opinię i opinię uzupełniającą z zakresu neonatologii – dr n. med. S. W.. Podzielił również opinię i opinię uzupełniającą dr n. med. A. N.. Opinie te zostały bowiem sporządzone przez kompetentne osoby, posiadające dużą wiedzę zarówno teoretyczną, jak i praktyczną z zakresu będącego ich przedmiotem, a nadto zostały wydane na podstawie analizy akt sprawy. Zastosowane metody pozwoliły ustalić czy czynności lecznicze podjęte przez personel medyczny wobec powódki były zgodne ze sztuka lekarską i aktualna w tym czasie wiedzą medyczną. Odpowiadały także wymaganiom określonym w Kodeksie postępowania cywilnego, a nadto nie zachodziły żadne powody osłabiające zaufanie do wiedzy, kompetencji, doświadczenia czy bezstronności sporządzających je biegłych.

Sąd oparł się również na zeznaniach przedstawicieli ustawowych powódki – matki M. K. (1) oraz ojca M. K. (2) w zakresie wskazanym w ustalonym stanie faktycznym, albowiem zeznania te były jasne i logiczne. Sąd miał jednak na uwadze, iż przebieg porodu przez nich przedstawiony nacechowany był dużym ładunkiem emocjonalnym związanym z traumatycznym tak wczesnym zakończeniem ciąży, a co za tym idzie Sąd opierał się jedynie na tych zeznaniach, które znajdowały potwierdzenie w pozostałym materiale dowodowym, w szczególności w dowodach z dokumentów.

Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się także na zeznaniach złożonych na piśmie świadków N. L., H. K. oraz B. W. w zakresie wskazanym w ustalonym stanie faktycznym, albowiem zeznania te były jasne i logiczne, jak również znajdowały potwierdzenie w pozostałym materiale dowodowym zebranym w sprawie, w szczególności w dowodach z dokumentów.

Miarodajnego źródła informacji niezbędnych do ustalenia istotnych elementów stanu faktycznego nie mogły natomiast stanowić zeznania złożone na piśmie świadków: B. M. oraz K. C.. Świadek B. M. w okresie od dnia 26 lipca 2014 r. do dnia 23 stycznia 2015 r. przebywała na urlopie rodzicielskim (k. 590), a powódkę badała jedynie dwa razy tuż przed wypisem. Na większość pytań odpowiadała „Nie mam wiedzy…” lub „Nie uczestniczyłam….”. Świadek K. C. otwarcie zaś przyznała, iż sprawa dotyczy sytuacji, która miała miejsce przeszło 7 lat temu i nie pamięta ani powódki, ani czynności jakie były podejmowane wobec niej.

Postanowieniem wydanym na rozprawie w dniu 19 listopada 2024 r. Sąd pominął wniosek strony powodowej o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego rehabilitanta jako nieistotny dla rozstrzygnięcia sprawy (k.908). Na podstawie zgromadzonych dowodów możliwe było ustalenie stanu faktyczny i wyciągnięcie kategorycznych wniosków. Wskazać również należy, że wnioskowany przez stronę powodową dowód dotyczył okoliczności o charakterze marginalnym i nieodnoszącym się do istoty sporu, zwłaszcza uwzględniając przedmiot istoty sporu, a mianowicie to czy placówce medycznej i lekarzom zatrudnionym w pozwanej placówce medycznej, z której świadczeń medycznych korzystała M. K. (1) wraz z powódką, można przypisać winę w rozumieniu przepisów o odpowiedzialności deliktowej. Powołane wcześniej przez strony i przeprowadzone przez Sąd dowody pozwalały zaś w sposób kategoryczny rozstrzygnąć o żądaniu pozwu i przesądzić o spornych kwestiach. Z tych zatem względów Sąd pominął ww. wniosek dowodowy strony powodowej (k. 230).

Sąd pominął pozostałe dowody z dokumentów lub kopii dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, a nie wskazanych powyżej, jako niemających istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje.

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie i podlegało oddaleniu w całości.

W pierwszej kolejności Sąd pragnie odnieść się do wywiedzionego przez pozwany Szpital zarzutu przedawnienia. Pozwany wskazując, iż art. 122 k.c. ma zastosowanie wobec osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych, które nie posiadają przedstawiciela ustawowego podkreślił, że art. 442 ¹ § 4 k.c. nie dotyczy tych małoletnich, którzy posiadają przedstawicieli ustawowych. Stwierdził również, iż małoletnia powódka urodziła się w dniu (...) i przebywała w Szpitalu do dnia 12 marca 2015 r.. Kolejno, podał, iż w trakcie pobytu rozpoznano u niej m.in. zamartwicę urodzeniową, niewydolność oddechową i krążenia. Zaznaczył także, że za dzień dowiedzenia się przez przedstawicieli ustawowych powódki o szkodzie należy uznać najpóźniej dzień wypisania powódki ze Szpitala.

Niezależnie od powyższych zarzutów istotną okolicznością jest fakt, iż zgodnie z art. 442 ¹ par. 4 kc przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może się skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletniości.

Odnosząc się również do przedstawionych przez pozwany Szpital wątpliwości w zakresie zastosowania art. 442 ¹ § 4 k.c. Sąd pragnie zwrócić uwagę na wnioski płynące z uzasadnienia wyroku z dnia 26 lipca 2012 r., II CSK 759/11. Sąd Najwyższy wyjaśnił w nim, że treść danego przepisu, jak i jego kontekst pozwalają przyjąć, że odmiennie niż w art. 122 k.c., unormowanie to dotyczy małoletnich, którzy w okresie biegu przedawnienia mieli przedstawiciela ustawowego i jeżeli małoletni ma rodziców lub opiekunów, ale ci przedstawiciele zaniedbują dochodzenie roszczenia, przepis art. 442 ¹ § 4 k.c. w sposób istotny odsuwa niekorzystny dla małoletniego skutek.

Zatem, treść art. 442 ¹ § 4 k.c. nie pozostawia wątpliwości, że dotyczy także sytuacji, gdy przedstawiciele ustawowi nie zaniedbują dochodzenia roszczeń na osobie doznanych przez małoletniego, a zatem okoliczność, iż przedstawiciele występują z takim roszczeniem przed upływem tego terminu nie oznacza – wbrew oczekiwaniom pozwanego – że zastosowanie danego przepisu zostaje ograniczone (patrz: postanowienie Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 30 października 2018 r., II CSK 244/18).

Tym samym, podniesiony przez pozwany Szpital zarzut przedawnienia nie mógł odnieść zamierzonego rezultatu.

Strona powodowa za podstawę swoich żądań uczyniła błędne decyzje terapeutyczne personelu medycznego pozwanego Szpitala polegające przede wszystkim na braku przeprowadzania badań KTG, czasowej nieobecności personelu medycznego podczas II okresu porodu oraz braku przeprowadzenia prawidłowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej w pierwszych chwilach życia powódki.

Zgodnie z treścią art. 415 k.c., kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Przesłanki odpowiedzialności deliktowej w świetle przywołanego przepisu stanowią zatem wina, szkoda oraz normalny związek przyczynowy pomiędzy zdarzeniem sprawczym wywołującym szkodę a tą szkodą.

Kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny, tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania, czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne bądź z przepisami prawa przedmiotowego lub też – w stosunku do lekarza oraz personelu medycznego – naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej lub zachowania się sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może – w zakresie dotyczącym techniki medycznej – wyrażać się w niewiedzy lekarza (personelu medycznego), nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarzy czy też personelu medycznego musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez wskazane podmioty. Obowiązkiem całego personelu Szpitala jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta. Konstrukcja ta pozwala zerwać personalną więź między działaniem lub zaniechaniem prowadzącym do powstania szkody, a zarzutem niewłaściwego zachowania się, poprzestając na ustaleniu, że niewątpliwie zawinił organ lub któryś z pracowników pozwanego. Tym samym wina zostaje odniesiona do dostrzeżonych wadliwości w działaniu zespołu ludzi lub funkcjonowaniu określonej struktury organizacyjnej. Przypisanie takiej winy wymaga zatem określenia standardu poprawnego działania takiej struktury, który będzie miernikiem staranności, jakiej należy wymagać stosownie do treści art. 355 k.c. i porównaniu z tym standardem działań, które rzeczywiście miały miejsce.

Zgłoszone przez stronę powodową żądanie należało zatem zbadać w kontekście zaistnienia błędów medycznych. Błąd medyczny w prawie cywilnym rozumiany jest wąsko, mianowicie jako postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym ( por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., sygn. akt IV CR 39/54; OSN 1957/7). Na lekarzu (personelu medycznym) spoczywa bowiem szczególny obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. Sformułowanie „w zakresie dla lekarza dostępnym” wyznacza granicę odpowiedzialności z uwagi na możliwość przewidzenia błędu lub zapobieżenie mu, gdyż pomimo dużego postępu medycyny w wielu sferach nauka ta pozostaje w dalszym ciągu bezsilna. Podnosi się, że obowiązująca wiedza medyczna powinna być oceniana na dzień nastąpienia błędu, w żadnym wypadku – na dzień wyrokowania, ponieważ możliwa jest sytuacja, w której w okresie między wystąpieniem błędu medycznego a wyrokowaniem powstały nowe rozwiązania, które mogłyby zapobiec powstaniu błędu. Błąd medyczny jest więc kategorią obiektywną, niezależną od indywidualnych cech czy zdolności konkretnego lekarza (personelu medycznego) i od okoliczności, w jakich udziela świadczeń zdrowotnych. Ujęcie to odpowiada tendencjom panującym powszechnie w nauce i orzecznictwie innych państw, które wyłączają z zakresu błędu medycznego zaniedbania oraz uchybienia lekarza (personelu medycznego) nie dotyczące sfery fachowej: diagnozy i terapii, lecz mające charakter pomyłek, błędów lub innego rodzaju niedociągnięć o charakterze technicznym bądź organizacyjnym, prowadzących do powstania u pacjenta szkody. W piśmiennictwie prawniczym i medycznym wprowadza się różne podziały i klasyfikacje błędów lekarskich. Sąd Najwyższy, oceniając na tle poszczególnych stanów faktycznych kwestię cywilnej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu odwołuje się do trzech typów (kategorii) błędu, wyróżnionych w oparciu o kryterium czynności, w związku z podjęciem których dochodzi do błędu medycznego. Wyliczyć zatem należy błąd rozpoznania (tzw. diagnostyczny), błąd prognozy (rokowania) oraz błąd w leczeniu (terapeutyczny).

Ustalenie winy lekarza (personelu medycznego) w procesie diagnostycznym wymaga odwołania się do wiadomości biegłych sądowych. Opinią biegłych Sąd nie jest co prawda związany w zakresie zastrzeżonym do wyłącznej kompetencji Sądu, mianowicie co do oceny, czy zachowanie lekarza (personelu medycznego) było obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Jeżeli zachowanie lekarza (personelu medycznego) odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza (personelu medycznego), przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza (personelu medycznego) należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje zawodowe (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza (personelu medycznego) może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej ( zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 5 marca 2014 r., sygn. akt I ACa 1274/13).

Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego. Wśród nich mieści się działanie zgodne ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., sygn. akt V CSK 287/09).

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy, wskazać należy, że zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miała ocena postępowania lekarzy pozwanego Szpitala w zakresie procesu diagnostycznego oraz decyzji terapeutycznych podjętych nie tylko względem W. K. w okresie od dnia 17 listopada 2014 r. do dnia 12 marca 2015 r., ale również względem jej matki – M. K. (1) w okresie już od dnia 27 września 2014 r. do dnia 17 listopada 2014 r.

W pierwszej kolejności zaznaczyć trzeba, że ciąża M. K. (1) przebiegała nieprawidłowo. Była ciążą zagrożoną – powikłaną zarówno krwawieniem z dróg rodnych w terminie około 19 tygodnia ciąży, a następnie przedwcześnie rozpoczętą, samoistną czynnością skurczową, która finalnie zakończyła się porodem bardzo wczesnym – w 25 tygodniu ciąży. W takich przypadkach całe postępowanie personelu medycznego nastawione jest na to, aby opóźnić poród przedwczesny. Ciężarnym podaje się wówczas leki tokolityczne mające przedłużyć czas trwania ciąży o kilka dni. W tym okresie zyskuje się dodatkowy czas na to, aby przygotować i spróbować zabezpieczyć noworodka przed jego własną, zagrażającą mu, skrajną niedojrzałością. Zabezpieczenie to polega zwłaszcza na podaniu sterydów nadnerczowych, ale także zastosowaniu tak zwanej neuroprotekcji za pomocą Siarczanu Magnezu. Ich podanie, bez żadnej gwarancji, tylko nieco zwiększa szanse na przeżycie i może ograniczyć ryzyka głębokiego wcześniactwa, w tym poważnego uszkodzenia układu nerwowego. Takie też procedury zostały wdrożone wobec M. K. (1). Dodatkowo, personel medyczny pozwanego Szpitala wielokrotnie wykonał kontrolną ocenę czynności serca płodu za pomocą USG, gdy tymczasem badanie za pomocą KTG – niemożliwe do prawidłowego wykonania w przypadku tak wczesnej ciąży – byłoby dużo prostsze i łatwiejsze.

W tym miejscu zaakcentować należy, że starania podjęte przez zespół medyczny pozwanego Szpitalna skutkowały maksymalnie możliwym do uzyskania wydłużeniem czasu trwania II okresu porodu, który trwał aż 6 godzin. Istotnym jest jednak fakt, że przebiegu okresu tego w tak niedojrzałej ciąży nie można w pełni kontrolować – w jego trakcie nie występują żadne ruchy, zwroty i zasady znane z ciąż donoszonych. Mały noworodek rodzi się w jednym skurczu i jednym ruchem z dróg rodnych zaraz po strumieniu płynu owodniowego, przemieszczając się w kanale rodnym bez większych oporów i bez żadnych zwrotów fizjologicznego mechanizmu porodowego. Nie można przewidzieć dokładnie kiedy to nastąpi, a dopilnowanie chwili porodu – tak, aby zebrać przy nim cały zespół medyczny – jest dla położnej obserwującej poród bardzo trudne. Tym samym, o ile należy zrozumieć wątpliwości co do prawidłowości zastosowanych procedur, matki powódki związane z tym, iż ostatecznie moment porodu odbył się jedynie w asyście męża, to należy wskazać – za powołanym w sprawie biegłym sądowym – iż działaniom personelu medycznego w tymże zakresie nie można przypisać znamion zaniedbania. Z dokumentacji medycznej jasno bowiem wynika, że pediatra pełniący dyżur w oddziale neonatologicznym został wezwany do powódki już w 3 minucie jej życia i dotarł do niej niezwłocznie – pomiędzy 3, a 5 minutą jej życia, a przed jego przebyciem wentylacje dziecka rozpoczęła położna.

Oceniając zatem czynności podjęte wobec rodzącej matki Sąd doszedł do przekonania – podzielając w całości wnioski płynące z opinii biegłego sądowego specjalisty położnictwa i ginekologii dr n. med. M. W. – iż wdrożone wobec M. K. (1) procedury przedporodowe i śródporodowe wypełniły kryteria prawidłowego postępowania diagnostycznego w przypadkach zagrożenia bardzo niedojrzałej ciąży.

W dalszej kolejności Sąd pragnie zwrócić uwagę na specyfikę i podłoże problemów zdrowotnych dzieci urodzonych przedwcześnie, do których w opiniach oraz opiniach uzupełniających szeroko odnieśli się lekarz neonatolog – dr n. med. S. W., oraz lekarz neurolog dziecięcy – dr n. med. A. N.. Wyjaśnić należy, że mianem wcześniactwa określa się zespół cech anatomicznych, morfologicznych i fizjologicznych noworodka, które wynikają z porodu przedwczesnego, a więc urodzenia dziecka po ukończonym 22 tygodniu ciąży a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Noworodki urodzone przedwcześnie stanowią bardzo różnorodną grupę dzieci, obejmującą zarówno te, które są skrajnie niedojrzałe i trudne do utrzymania przy życiu, a więc noworodki urodzone przed ukończeniem 28 tygodnia ciąży (tzw. skrajne wcześniactwo), jak również te, które rodzą się blisko terminu, a więc urodzone po ukończeniu 34 tygodnia ciąży, a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży (tzw. późne wcześniactwo).

Problemy medyczne, pielęgnacyjne i rokowanie co do przyszłego rozwoju różnią się zaś w zależności od tego, jak bardzo przedwcześnie nastąpił poród. Obraz noworodka urodzonego przedwcześnie, jego potrzeby pielęgnacyjne i lecznicze, ryzyko powikłań bezpośrednich i odległych zależą od stopnia niedojrzałości narządowej.

Noworodki najmniej dojrzałe przy urodzeniu są niewydolne oddechowo, ponieważ ich płuca są na tyle niedojrzałe, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej, czyli wymiany wydychanego dwutlenku węgla na tlen dostarczany z powietrzem wdychanym. Przyczynami owej niewydolności mogą być m.in. wrodzone zapalenie płuc, które dotyczy około 10% wcześniaków, a także odma opłucnowa, która występuje u 4% wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży i u 2,6% wcześniaków urodzonych po ukończeniu 32 tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży.

Przedwczesne urodzenie i dalszy rozwój w niefizjologicznych warunkach powodują, że możliwe są powikłania specyficzne dla noworodków urodzonych przedwcześnie, które u noworodków urodzonych o czasie albo w ogóle nie występują, albo występują sporadycznie. Do takich patologii należą krwawienia wewnątrzczaszkowe, leukomalacja okołokomorowa i retinopatia. Dodatkowo, u wcześniaków urodzonych po ukończonym 24 tygodniu ciąży a przed ukończeniem 27 tygodnia ciąży opóźnienie rozwoju ruchowego lub intelektualnego występuje z częstością około 30% i zmniejsza się stopniowo w grupach o bardziej zaawansowanej dojrzałości. Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży jest natomiast mózgowe porażenie dziecięce. Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego.

Podsumowując podkreślić należy, że ryzyko ciężkich powikłań związanych z wcześniactwem i rzutujących na jakość życia, wzrasta z malejącym wiekiem płodowym przy urodzeniu a zapobieganie tym powikłaniom nabiera szczególnego znaczenia.

W niniejszej sprawie urodzenie się powódki nastąpiło w 25 tygodniu ciąży. Urodziła się ona w stanie dobrego utlenienia, jednak w stanie ogólnym ciężkim – z cechami tzw. skrajnego wcześniactwa. Jej układ oddechowy był niedojrzały i wymagał prowadzenia wentylacji, o czym świadczy ocena poporodowa 4, 3, 2, 4, 7 punktów w skali Apgar odpowiednio w 1, 3, 5, 7, 10 minucie życia. Nie może przy ty umknąć uwadze, że sumaryczna punktacja podczas oceny noworodka w skali Apgar z 4 punktów w 1 minucie życia obniżyła się do 2 punktów w 5 minucie życia, a co za tym idzie należało dojść do stwierdzenia, iż początkowe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej równe 40%, zastosowane przez położoną czekającą na przybycie lekarza pediatry, było niewystarczające i mogące nasilać hipoksemię, a w efekcie hipoksemię tkankową, również w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Nie można mieć jednak wątpliwości, że pierwotną przyczyną leukomalacji okołokomorowej u powódki było skrajne wcześniactwo i niedojrzałość narządowa wynikająca ze skrajnego wcześniactwa oraz patologie ciąży, które wywierały negatywny wpływ na niedojrzały płód wewnątrzmacicznie, i które doprowadziły do porodu przedwczesnego. Niewystarczająco skutecznie prowadzona resuscytacja mogła jedynie wywrzeć wpływ na rozległość leukomalacji okołokomorowej, ale nawet tego nie sposób z całą pewnością stwierdzić, bo równie prawdopodobne jest to, że gdyby od 1 minuty życia stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej było dobrane ściśle zgodnie z rekomendacjami to rozległość schorzenia i jej następstwa mogłyby być takie same.

Dodatkowo wykluczono, ażeby stwierdzone u powódki zapalenie płuc wynikało z wadliwie podjętego leczenia w oddziale neonatologicznym. Miało ono charakter wrodzony, którego przyczyną było zakażenie wewnątrzmaciczne płodu. Zatrzymanie akcji serca, do którego doszło u powódki w dniu 25 listopada 2014 r. podczas zakładania drenażu do prawej jamy opłucnowej nie wynikało natomiast z nieprawidłowego postępowania i nie było skutkiem procedury zakładania drenażu do jamy opłucnej, ale było wtórne do odmy. W świetle poczynionych ustaleń nie powinno budzić wątpliwości, że podjęte przez dyżurnego lekarza neonatologa czynności, związane z rozpoznaniem odmy opłucnowej i jej leczeniem, a następnie również czynności reanimacyjne prowadzone po zatrzymaniu czynności serca oraz opieka poresuscytacyjna były zgodne z wiedzą, doświadczeniem i sztuką medyczną, prowadzone z należytą starannością i zostały wdrożone w odpowiednim czasie.

Mając na uwadze powyższe rozważania, nie sposób zgodzić się z twierdzeniami strony powodowej, że pierwotną przyczyną stanu zdrowia powódki były źle przeprowadzone działania diagnostyczne i lecznicze podjęte zarówno wobec powódki, jak również wobec jej matki M. K. (1). Ocena zarzutów doprowadziła do wręcz odmiennej konstatacji – że nie została spełniona przesłanka odpowiedzialności cywilnej w postaci zawinionego, niezgodnego z zasadami sztuki medycznej działania personelu pozwanego Szpitala.

Opinie biegłych z zakresu ginekologii i położnictwa, neonatologii oraz neurologii dziecięcej przeprowadzone w toku niniejszego postępowania jednoznacznie wskazują, że zarówno działania personelu medycznego pozwanego Szpitala mające na celu przedłużenie czasu trwania ciąży, jak i podjęte postępowania lecznicze oraz resuscytacyjne dziecka zarówno tuż po porodzie, jak i w dalszym procesie leczenia nie są pierwotną przyczyną aktualnego stanu zdrowia powódki. Decyzje opóźniające poród służyły zapobieżeniu przede wszystkim śmierci powódki, ale również ograniczeniu poważnych niepełnosprawności, które ostatecznie jednak wystąpiły z uwagi na jej duży stopień niedojrzałości w chwili porodu.

Ustalenia sądu nie potwierdzają również, iż w trakcie hospitalizacji powódki doszło do naruszenia prawa pacjenta określonego w art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. prawa do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, zarzutu tego nie potwierdzili w swoich ustaleniach biegli.

Z powyższych względów powództwo, z uwagi na brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności cywilnej pozwanego Szpitala, należało oddalić w całości, o czym orzeczono w punkcie I sentencji wyroku.

W punkcie II sentencji wyroku Sąd orzekł o nieobciążeniu powódki kosztami postępowania w sprawie. Zgodnie z art. 102 k.p.c. w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Podkreślenia wymaga, iż zastosowanie przez Sąd orzekający art. 102 k.p.c. powinno być oceniane w całokształcie okoliczności, które by uzasadniały odstępstwo od podstawowych zasad decydujących o rozstrzygnięciu w przedmiocie kosztów procesu. Do kręgu tych okoliczności należy zaliczyć zarówno fakty związane z samym przebiegiem procesu, jak i fakty nie mające bezpośredniego związku z toczącym się postępowaniem, zwłaszcza dotyczące stanu majątkowego (sytuacji życiowej). Okoliczności te powinny być oceniane przede wszystkim z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 30 lipca 2015 r., sygn. akt I ACa 279/15).

W toku niniejszego postępowania powódka została zwolniona od kosztów sądowych w całości, z uwagi na niemożność pokrycia kosztów związanych ze wszczęciem niniejszego postępowania. Stan majątkowy powódki do chwili obecnej nie uległ zmianie. W orzecznictwie Sądu Najwyższego podkreśla się, iż zastosowanie art. 102 k.p.c. ze względu na sytuację majątkową strony, które może występować jedynie wówczas, gdy znajduje się ona w wyjątkowo trudnej sytuacji majątkowej, a wytaczając powództwo, była subiektywnie przeświadczona o słuszności dochodzonego roszczenia (por. postanowienia SN: z dnia 3 lutego 2011 r., sygn. akt I CZ 171/10; z dnia 11 sierpnia 2010 r., sygn. akt I CZ 51/10; z dnia 19 września 2013 r., sygn. akt I CZ 183/12; z dnia 5 lipca 2013 r., sygn. akt IV CZ 58/13; z dnia 17 kwietnia 2013 r., sygn. akt V CZ 124/12).

Uwzględniając charakter sprawy (poszukiwanie ochrony prawnej na podstawie twierdzenia o błędzie w sztuce medycznej) i jej szczególne okoliczności, które uwypuklone zostały dopiero wskutek wydania przez biegłych specjalistów opinii lekarskich, zasadne było nieobciążanie powódki tymi kosztami.

Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł, jak na wstępie.

Sędzia Ewa Ligoń-Krawczyk